Генеральному директору ООО «КАДИС» 
Кузнецовой Евгении Александровне 
от ________________________________,
                           			 Ф.И.О
проживающего по адресу: ____________
__________________________________
Паспорт серия: _______№____________
Выдан: кем _________, когда _________
Телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
Я,_____________________________________________________________________
прошу возвратить мне денежные средства в сумме (прописью)__________________ _____________________________________________________________________________
уплаченные за (указать основания оплаты) ________________________________
в связи с (указать причину отказа) _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам (указывается наименование и реквизиты банка (БИК, корреспондентский счет, расчетный счет получателя)):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложение:
Скан-копия паспорта 
«____» _______________20    г.                                                         Подпись, расшифровка.